SAĞLIKTA GÜNCEL GELİŞMELER: TAM GÜN VE SONRASI

Tam gün yasasının hekimlere çalışma saatleri ve asgari yaşam koşulları sağlayacak bir ücrete sahip olmak açısından sunduğu olumsuzluk açıkça görülüyor...

Sağlık alanındaki önemli bir gelişme, Tam Gün Yasa Tasarısı’nın Meclis’e getirilmiş olmasıdır. Tam gün yasa tasarısıyla yapılmak istenenin, esas olarak, hekim ve diğer personelin döner sermaye gelirinden alacakları payın düzenlenmesi olduğu görülüyor. Bu yasayla, tıp fakültelerinde öğretim üyeleri ve araştırma görevlilerinin düşük bir temel ücrete ek olarak, döner semaye gelirlerinden “ek ödeme” adı altında alabilecekleri tavan ücret tanımlanıyor.

Söz konusu ek ödeme, “performans” diye bilinen daha fazla işlem yapılarak döner sermaye gelirlerinin artırılması esasına dayanıyor. Performansa dayalı ödeme sisteminde, hekimler yaptıkları işlemlerin karşılığında puan topluyor ve bu puanlar o dönem alacakları ücreti belirliyor. Ancak, bu ücret emekliliğe yansımadığı ve sağlık kurumunun gelirine koşut olarak her an değişebildiği için, bir güvence taşımıyor. Halen Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde uygulanmakta olan performans sisteminin, hizmet sunumunda niteliğin kaybına neden olduğu, eğitimi ihmal ettiği, hekimlerin motivasyonlarını, mesleki saygı ve doyum duygularını olumsuz etkilediği, hastaların muayene süresinde azalmaya, tedavi maliyetlerinde artmaya yol açtığı iyi biliniyor.

Buraya kadar anlatılanlar, hekimlerin karşı karşıya olduğu durumu şu şekilde ortaya koyuyor: Asgari yaşam koşullarına sahip olmak için daha fazla işlem yapmak, daha fazla hasta bakmak, bunun karşılığında hastanenin elde ettiği gelire bağlı olarak değişebilen, emekliliğe yansımayan güvencesiz bir ücrete sahip olmak. Yasa tasarısı, ayrıca, hekimlere, kendi kurumunda mesai dışı çalışmanın önünü açıyor ve daha çok kazanmanın yolu olarak mesai dışına taşan bir çalışma öneriyor. Sonuçta, bu yasanın mesai dışı çalışmayla, sağlık çalışanlarına sınırsız çalışma getirdiğini söyleyebiliriz. Uluslararası Çalışma Örgütü sözleşmeleri, herhangi bir meslek mensubunun fazla çalışmasının yılda 270 saati aşamayacağını belirlerken, bu yasayla, 8 saatlik mesainin üzerine tasarıda yer alan aylık 130 saat nöbet ve 120 saat icap nöbeti eklendiğinde, sağlık çalışanları için sınıra bir ayda ulaşılmasının muhtemel olduğu görülüyor. Sonuçta, bu yasanın hekimlere gerek çalışma saatleri, gerekse asgari yaşam koşulları sağlayacak bir ücrete sahip olmak açısından sunduğu olumsuzluk açıkça görülüyor.

Üniversite hastanelerinin geleceği

Söz konusu gelişmelerin, üniversite hastanelerinin tasfiyesi anlamına geldiğini belirtmek abartılı bir değerlendirme olmaz. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) bütçesinden tıp fakültelerine ayrılan payın giderek azaltıldığını, en zor olgulara, en pahalı tedavi hizmetini sunan üniversite hastaneleri faturalarına önemli kesintiler uygulandığını biliyoruz. Tam gün yasa tasarısında, tıp fakültelerinde yukarıda belirttiğimiz “ek ödemeler” dışında nöbet ücretleri, kurumun ihtiyacı olan mal ve hizmet alımları, bakım onarım, yönetici payları, bilimsel araştırma projelerinin finansmanı da döner sermaye gelirlerinden karşılanması öngörülüyor. Bu yasa çıktığında, tıp fakültelerinin yüzde 10-15 azalması beklenen döner sermaye gelirleriyle, öngörülen gider kalemlerini karşılaması mümkün olmayıp üniversite hastanelerinin hızla çöküşe sürüklenmesi kaçınılmaz görünüyor.

Çözüm olarak sunulan ise, üniversite hastanelerinin, yasallaştığında Kamu Hastane Birlikleri içinde “sağlık işletmeleri” konumunda yer alacak olan Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ile “afiliasyon”udur. Diğer bir ifadeyle, üniversite hastanelerinin, Tam Gün ve Kamu Hastane Birlikleri yasa tasarılarının yasalaşmasıyla birlikte, özelleştirmeye doğru evrilmesi beklenen sağlık işletmeleri sistemiyle bütünleşmesi sağlanmış olacaktır. Tam gün yasa tasarısı, sağlık personelinin Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ile üniversite hastaneleri arasında, afiliasyonun koşullarını hazırlamaya yönelik, karşılıklı görevlendirmelere olanak sağlayacak maddeler içeriyor.

Bir söz de öğretim üyelerinin durumu için: Daha çok hasta görerek, daha fazla işlem yaparak daha çok kazanmanın özendirildiği bir sistemin, üniversite öğretim üyelerini sokacağı açmazı görmek zor değil. Eğitim, araştırma, nitelikli sağlık hizmeti sunumu gibi iyi hekimlik değerlerini sürdürme çabalarının, “para etmediğini” de!

Tıp fakültelerinde nitelik kaybını getirecek tek gelişme, tam gün ve “afiliasyon” sistemine geçiş değildir. Tıp fakülteleri öğrenci kontenjan sayıları, altyapıyı ve eldeki olanakları dikkate almadan hızla artırılıyor. Örneğin, bu yıl tıp fakültelerine yaklaşık dörtte bir oranında daha fazla öğrenci alındı. Birçok tıp fakültesi YÖK’ün uygun gördüğü şekilde ikili eğitime geçmeye hazırlanıyor. Bir yandan da, ihtiyaçlar belirlenmeden, eğitim-öğretim programları ve araştırma faaliyetleri planlanmadan, öğrenci sayıları ve eğitim-hizmet dengesi üzerinden akademik kadrolar oluşturulmadan yeni tıp fakülteleri açılıyor. Sadece son iki yılda, 16 tıp fakültesi açıldı. İki tanesi açılma aşamasında olan 68 tıp fakültesiyle, ülkemiz, nüfus başına tıp fakültesi sayısı açısından (bir milyon kişiye yaklaşık 1 tıp fakültesi) dünyada birinci sıraya yükseldi. Kısacası, niteliğin gözardı edilerek, hekim sayısının hızla artırıldığına tanık oluyoruz.

Sağlık sistemi nereye gidiyor?

Bu gelişmeler ne anlama geliyor denirse, toparlamayı şöyle yapalım: Birinci basamak, finansmanı SGK ile yapılacak bir yıllık sözleşmelerle sağlanan, özünde bir muayenehane hekimliği uygulaması olan aile hekimliği sistemi terk ediliyor. İkinci basamakta yer alan hizmet hastaneleri büyük oranda eğitim ve araştırma hastanesine dönüştürülürken, onlardan boşalan yerin özel hastaneler tarafından doldurulduğu görülüyor. Örneğin, son durumda Ankara’da Sağlık Bakanlığı’na bağlı 15 eğitim ve araştırma hastanesi bulunurken, özel sağlık kuruluşlarının sayısı iki yılda 15’ten 25’e yükseldi.

Bugün itibarıyla Ankara’da hizmet hastanesi sayısı ise sadece ‘1’dir. Yakın gelecekte, üniversite hastanelerinin eğitim ve araştırma hastanelerine bağlanarak “özerk sağlık işletmeleri”nin bir parçası haline getirilecek olmasıyla tablo biraz daha netleşiyor: Üç basamaklı sağlık sistemimizin, önce “özerk” ve “özel” sağlık işletmelerinin olduğu ikili, sonra da sadece özellerden oluşan “tekli” bir sisteme doğru yol aldığını görüyoruz. Öngörülen bu sistemin sürdürülebilirliğinin, primlerini ödeyemeyip Genel Sağlık Sigortası sisteminin dışında kalan kişi sayısının her geçen gün artıyor olmasını da dikkate alarak, hastadan alınan katkı paylarının artırılmasından geçtiğini söyleyebiliriz. Hekim sayısındaki artışın, varılmak istenen bu sistemde ucuz hekim işgücü sağlanması açısından kritik bir öneme sahip olduğunu da ayrıca belirtelim.

Farklı bir gelişme sağlanmazsa, yakın gelecekte ülkemizi, kamu olarak tanımlanan ancak bu özelliğini giderek kaybeden hastanelerde, hekim açısından daha çok işlem yaparak daha çok kazanmaya dayalı, hasta açısından ise daha çok cepten ödemenin yapıldığı bir sağlık hizmeti sunumu, tıp eğitiminde nitelik kaybı, sağlık sektöründe ucuz insan gücünü oluşturmak üzere, işsiz bir hekimler ordusunun beklediğini söylemek kehanet değildir.

RAŞİT TÜKEL: Prof. Dr., TTB-Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu Bşk.