Genel Sağlık Sigortası'nın yürürlüğe girmesiyle birlikte sağlık hizmetlerinden yararlanacaklar ilk önce sağlık ocağına gidecek. Üç basamaklı sevk zincirine uyulmaması durumunda ise, hizmetin yalnızca yüzde 70'i sigorta tarafından ödenecek. Yasaya göre iş kazası, kontrol muayenesi gibi durumlarda katılım payı istenmeyecek, refakatçi gideri de Sosyal Güvenlik Kurumu'nca karşılanacak.

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasası'nın yürürlüğe girmesiyle sağlık hizmetlerinden yararlanacakların, birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına sevk zincirine uygun olarak başvurmaları zorunlu olacak. 

Sevk zincirlerine uyulmaması durumunda, sonucu alınan hizmetlerin belirlenen tutarının yalnızca yüzde 70'i genel sağlık sigortası tarafından ödenecek. 

KATILIM PAYI

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasası'na göre, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için kişilerin sağlık hizmeti sunucularına başvurularında nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport gibi belgelerden birinin göstermesi zorunlu olacak. Ancak acil hallerdeki başvurularda bu şart aranmayacak, acil halin sona ermesinden sonra belgenin gösterimi gerekecek.

Sağlık hizmetlerinden yararlanacak kişilerin sevk zincirine uygun hareket etmeleri zorunlu tutulacak. Bu çerçevede, kişilerin önce birinci basamak sağlık hizmeti sunucularına (sağlık ocakları, aile hekimleri vb) gitmeleri şart olacak. Kişiler, birinci basamaktaki sağlık hizmeti sunucularına başvurduktan sonra ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına gidebilecek. Birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularının hangileri olacağı, Sağlık Bakanlığı'nca sınıflandırılacak.

Sevk zincirlerine uyulmadan sağlık sunucularına yapılan başvurularda ise sonucu alınan sağlık hizmetlerinin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu'nca belirlenen tutarının yüzde 70'i ödenecek. Aradaki fark, hasta tarafından karşılanacak. Ancak iş kazası, meslek hastalığı, afet ve savaş hali ile acil hallerde sevk zincirine uyulması şartı aranmayacak. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı yetkilileri, Türkiye'de sağlık tesisleri ve hekim dağılımının her yerde aynı oranda olmaması nedeniyle, altyapısı yeterli olmayan yerlerde sistem oturuncaya kadar, sevk zincirinin tam olarak aranmayabileceğini belirttiler. 

Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenelerinden 2 YTL katılım payı alınacak. Gereksiz kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin niteliği itibariyle hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançları, gelir ve aylıklarının tutarları ve benzeri ölçütler dikkate alınarak ortez, protez ve iyileştirme araç ve gereçleri ile ayakta tedavide sağlanan ilaçlardan ise yüzde 10-20 oranında katılım payı alınacak. Ancak kişilerin ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki brüt asgari ücretin yüzde 75'ini geçemeyecek. Hekim ve diş hekimi muayenelerinden alınacak katılım payı tutarı, Vergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranı kadar her yıl artırılacak.

KATILIM PAYI ALINMAYACAK DURUMLAR

Ancak yasaya göre, iş kazası ve meslek hastalığı, askeri tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri, aile hekimi muayeneleri, afet ve savaş durumları, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, kurul raporuyla belgelenen kronik hastalıklar, kontrol muayeneleri, hekimin gerekli gördüğü diğer poliklinik muayeneleri, yatarak tedavilerde sağlanan ilaçlar, analık sigortası kapsamında sağlanan yardımlar ile İstiklal madalyası sahipleri, vatani hizmet tertibi aylığı bağlananlar, harp malullüğü aylığı alanlar ve terörle mücadele kapsamındaki kişilerden katılım payı alınmayacak.

ÖDENECEK SAĞLIK HİZMETLERİ

Genel Sağlık Sigortası kapsamında kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın koruyucu sağlık hizmetleri, hastalanmaları halinde hekim tarafından yapılacak muayene, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, teşhise dayalı yapılacak tıbbi müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakli ve hücre tedavileri, acil sağlık hizmetleri, analık muayeneleri ve tıbbi tahliller ile ağız ve diş tedavileri ödenecek.

Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında, estetik amaçlı her türlü operasyon ile estetik amaçlı diş tedavileri ile Sağlık Bakanlığı'nca izin ve ruhsat verilmeyen hizmetler ödenmeyecek.

REFAKATÇİ GİDERİ DE ÖDENECEK

Sağlık Bakanlığı'nın uygun görüşü üzerine, yurtiçinde tedavisi mümkün olmadığı tespit edilen kişilerin sağlık hizmetleri yurtdışında sağlanacak. Hekimin hastayı bulunulan yerin dışına sevki halinde, hastanın ve refakatçisinin gidiş ve dönüş yol gideri ve gündelikleri oluşturulacak Sosyal Güvenlik Kurumu'nca karşılanacak. Ancak yurtiçinde veya yurtdışına yapılan sevkler nedeniyle ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin tutarı Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu'nca belirlenecek.